Succede un errore.

Un cliente riceve un’informazione sbagliata.

Una consegna parte in ritardo.

Un dato non viene aggiornato.

Un’attività viene svolta due volte.

Oppure non viene svolta affatto.

La prima reazione è quasi automatica:

“Chi se ne occupava?”

Si cerca il passaggio nel quale qualcosa non ha funzionato.

Si individua una persona.

Le si spiega cosa avrebbe dovuto fare.

Magari viene aggiornato il responsabile.

Il problema sembra chiuso.

Fino a quando, qualche settimana dopo, succede di nuovo.

Con un’altra persona.

A quel punto vale la pena fermarsi.

Perché se lo stesso errore continua a comparire, forse non stiamo più osservando soltanto un errore individuale.

Forse stiamo osservando un sistema che rende quell’errore probabile.

Cercare il responsabile è più semplice che cercare la causa

Individuare chi ha sbagliato è relativamente facile.

Capire perché abbia sbagliato lo è molto meno.

Una procedura era poco chiara?

Le informazioni erano incomplete?

Due persone pensavano che l’attività spettasse all’altra?

Il carico di lavoro era eccessivo?

Mancava un controllo?

Il processo richiedeva troppi passaggi manuali?

La persona era stata formata correttamente?

Sono domande più scomode.

Perché spostano l’attenzione dalla persona all’organizzazione.

E obbligano a considerare una possibilità meno rassicurante:

forse l’errore non è soltanto di chi lo ha commesso.

Naturalmente esistono errori individuali.

Distrazione.

Superficialità.

Mancanza di attenzione.

Decisioni sbagliate.

Responsabilità personali reali.

Ma attribuire ogni problema alla persona può diventare un modo molto efficace per evitare di osservare ciò che lo ha reso possibile.

Se cambiano le persone ma non cambia il problema

Un segnale importante è la ripetizione.

Una persona sbaglia.

Viene corretta.

Dopo qualche mese cambia ruolo.

Arriva qualcuno di nuovo.

Succede la stessa cosa.

Poi di nuovo.

A quel punto possiamo continuare a pensare:

“Non troviamo mai la persona giusta.”

Oppure possiamo chiederci se quel ruolo, quel processo o quella procedura stiano mettendo le persone nelle condizioni di sbagliare.

Pensiamo ad un’attività che richiede di copiare manualmente informazioni da un sistema ad un altro.

Ogni volta che avviene un errore, la persona viene richiamata ad essere più attenta.

Ma forse il vero problema è che abbiamo costruito un processo nel quale l’assenza totale di errori dipende continuamente dall’attenzione individuale.

Più il sistema è fragile, più chiediamo alle persone di compensarlo.

Con memoria.

Con esperienza.

Con controlli informali.

Con “attenzione in più”.

E quando qualcosa inevitabilmente sfugge, la responsabilità torna sulla persona.

“Bisogna stare più attenti” non è sempre una soluzione

Dopo un errore, una delle indicazioni più frequenti è:

“La prossima volta fai più attenzione.”

Ma attenzione a cosa?

E come?

Se la procedura rimane identica, le informazioni restano confuse e il carico non cambia, abbiamo realmente ridotto la possibilità che l’errore si ripeta?

Oppure abbiamo semplicemente trasferito sulla persona la responsabilità di evitarlo?

L’attenzione è importante.

Ma non può essere l’unico sistema di controllo di un’organizzazione.

Se una conseguenza è particolarmente grave, forse dovremmo costruire processi che rendano l’errore più difficile.

Controlli.

Automatismi.

Responsabilità più chiare.

Procedure più semplici.

Informazioni accessibili.

Perché un buon processo non dovrebbe funzionare soltanto quando viene gestito dalla persona più esperta del team.

Dovrebbe essere abbastanza solido da proteggere anche chi può sbagliare.

La paura dell’errore non elimina gli errori

C’è poi un’altra conseguenza.

Quando ogni errore viene trattato principalmente come una colpa individuale, le persone imparano rapidamente che sbagliare è pericoloso.

E quando sbagliare è pericoloso, la prima reazione può non essere comunicare immediatamente il problema.

Può essere nasconderlo.

Ridimensionarlo.

Provare a risolverlo da soli.

Aspettare.

A quel punto un errore piccolo può diventare molto più grande.

Un’organizzazione che vuole imparare dagli errori ha bisogno che le persone li rendano visibili.

Ma difficilmente saranno completamente trasparenti se ogni errore viene seguito prima di tutto dalla ricerca del colpevole.

Questo non significa eliminare la responsabilità individuale.

Significa distinguere tra responsabilità e colpevolizzazione.

La prima serve a capire cosa è successo e cosa deve cambiare.

La seconda serve soprattutto a trovare qualcuno a cui attribuire il problema.

Anche l’organizzazione dovrebbe assumersi la propria parte di responsabilità

Quando un errore avviene, forse servono due domande.

La prima:

“Cosa avrebbe potuto fare diversamente la persona?”

La seconda:

“Cosa avremmo potuto organizzare diversamente perché questo errore fosse meno probabile?”

Le due risposte possono convivere.

Una persona può aver sbagliato.

E il processo può essere debole.

Un manager può aver preso una decisione sbagliata.

E le informazioni a sua disposizione possono essere state insufficienti.

Un dipendente può non aver controllato.

E il sistema può non prevedere alcun controllo automatico.

Cercare una sola causa è rassicurante.

Ma le organizzazioni sono sistemi complessi.

E spesso i problemi hanno più di una responsabilità.

La questione, quindi, non è smettere di chiedere conto alle persone dei propri errori.

È smettere di considerare quella risposta sufficiente.

Perché se davanti ad ogni problema individuiamo sempre un nome, ma il problema continua a tornare, forse non abbiamo ancora capito cosa non funziona.

E allora la domanda più utile potrebbe non essere:

“Chi ha sbagliato?”

Ma:

“Perché il nostro modo di lavorare ha permesso che questo errore arrivasse fino a qui?”